Ein Dickdarmkrebs wird in der Regel im Gegensatz zum Enddarmkrebs nach Diagnosestellung und Klärung der Operationsfähigkeit durch eine Operation entfernt. Hierbei sind folgende Operationsziele zu erreichen:

Erstens muss der Tumor selbst durch den Eingriff vollständig beseitigt sein, was sowohl bei Patienten sinnvoll ist, bei denen eine gute Heilungschance besteht (dies ist beim Dickdarmkrebs die Regel) als auch bei Patienten, bei denen eine dauerhafte Heilung wegen zu großer Tumorausdehnung (dies ist bei Diagnosestellung seltener der Fall) nicht mehr möglich ist. Zweitens wird das zum Tumor gehörende Lymphabflussgebiet (Abb. 1) entfernt, damit hier vorhandene tumornahe Lymphknotenabsiedlungen entfernt werden. Hierbei orientiert man sich an den darmversorgenden Arterien, da die nicht sichtbaren Lymphgefäße hierzu parallel verlaufen. Bei der seltenen Infiltration von Nachbarorganen (Blase, Dünndarm etc.) kann durch Mitnahme infiltrierter Strukturen häufig noch eine vollständige Entfernung des Tumors erreicht werden.

Da die unterschiedlichen Anteile des Dickdarms eine unterschiedliche Gefäßversorgung haben, richtet sich die Art und Ausdehnung der Operation (=Resektionsverfahren) wesentlich danach, wo der Tumor im Dickdarm vorliegt.

Abb. 1: Lymphabflussgebiet



Operation
Standardresektionsverfahren (Bezeichnung der verschiedenen Dickdarmabschnitte: siehe Beitrag von Prof. Gress und Dr. Müller zur „Häufigkeit  von Darmkrebs“) sind:

Abb. 2:

a Hemikolektomie rechts mit einer End zu             b Transversumresektion
   End Ileotransversostomie


c Hemikolektomie links mit einer                               d Sigmaresektion mit einer
   Transversosigmoidostomie                                          Deszendorektostomie


Hemikolektomie rechts (bei Tumor im Caecum oder Colon ascendens):
Resektion von Caecum, Colon ascendes, Arteria und Vena Ileocolica und colica dextra mit zugehörigem Lymphabflussgebiet.

Transversumresektion (bei Tumor im Colon transversum):
Resektion von Colon transversum, Arteria und Vena colica media mit Lymphabflussgebieten sowie dem Omentum majus (so genanntes großes Netz).

Hemikolektomie links: (Tumor im Colon descendens):
Resektion des Sigma, Colon descendens, linke Flexur, Arteria und Vena mesenterica inferior.

Sigmaresektion: (Tumor im Colon sigmoideum):
Resektion des Colon sigmoideum, distales Colon descendens, Arteria und Vena mesenterica inferior.

Wiederherstellung der Darmpassage:
Nach der Entfernung des tumorbefallenen Darmanteils sowie seines Lymphabflussgebietes muss die Passage wiederhergestellt werden: Die Darmkontinuität wird durch eine genähte End-zu-End-Verbindung (=Anastomose) wiederhergestellt. Für eine ungestörte Heilung der Anastomose ist die gute Durchblutung der  Darmenden, die spannungsfreie Anlage und die wasserdichte, jedoch die Durchblutung nicht kompromittierende Naht entscheidend.

Da die Versorgung des Darms mit Blut in der Situation des Darmverschlusses (Ileus) gestört ist, ist die Gefahr einer gestörten Anastomosenheilung in dieser Situation erhöht. Aus diesem Grund kann es bei Vorliegen von Notfallsituationen wie z.B. beim Darmverschluss oder beim Darmdurchbruch notwendig sein, die Nahtverbindung erst verzögert, also z.B. drei Monate später nach vorübergehender Anlage eines künstlichen Darmausgangs anzulegen.

Absiedlungen (Metastasen)
Prinzipiell sind zwei Wege denkbar, auf denen ein Dickdarmkrebs metastasieren kann: über die Lymphbahnen (sog. lymphogene Metastasierung) und über das Blut in Leber und Lunge (sog. hämatogene Metastasierung). Während bei einer lymphogenen Metastasierung häufig durch die Operation und eine zusätzliche Chemotherapie eine Heilung erreicht werden kann, ist dies bei einer hämatogenen Metastasierung in Leber und Lunge nur bei einem kleinen Teil der Patienten möglich, wenn eine vollständige Entfernung der Metastasen durch Operation erreicht werden kann. Sollte das Tumorleiden hierzu zu fortgeschritten sein, so kann oft noch eine wesentliche Lebensverlängerung durch eine Chemotherapie auch bei diesen Patienten erreicht werden (siehe Beiträge von Prof. Dr. Neubauer).

Operationsrisiken:

• gestörte Heilung der zusammengefügten Darmenden (bei ca. 1-3% der Operationen) mit der Gefahr der Bauchfellentzündung (Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und Sepsis), was eine erneute Operation, ggf. dann mit Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs zur Folge haben kann,
• Nachblutung, Bluttransfusion (AIDS, Virushepatitis),
• Wundinfekt,
• Verletzung von Nachbarstrukturen wie z.B. Milz oder Harnleiter.

Zugang zum Operationsgebiet – „Laparoskopisch oder offen“
Während bis vor wenigen Jahren die Operation bei Dickdarmkrebs immer über einen großen Bauchschnitt („offene Operation“) vorgenommen werden musste, ist heute nachgewiesen, dass auch bei der Tumorerkrankung des Dickdarmes in geübter Hand die minimalinvasive = laparoskopische Operation (sog. Schlüssellochchirurgie) gleichwertig der „offenen Operation“ ist. Die meisten Vorteile des minimalinvasiven Zugangs sind allerdings nur für die Zeit unmittelbar nach der Operation nachgewiesen (gering kürzerer Krankenhausaufenthalt, nur wenig geringerer Blutverlust, etwas früheres Einsetzen der normalen Darmfunktion etc.). Weit wichtiger als diese marginalen Vorteile ist die Erfahrung des Operateurs und des behandelnden Krankenhauses mit der Erkrankung (z.B. erkennbar an der Anzahl behandelter Dickdarmtumorpatienten). Aus diesem Grund sollte das Operationsverfahren gewählt werden, mit dem der Operateur die größte Erfahrung hat. Langfristig wird die laparoskopische Technik in der Behandlung des Dickdarmkrebses voraussichtlich zunehmend häufiger angewandt. Ein bekannter Vorteil dieser Technik liegt in dem deutlich selteneren Auftreten von Narbenbrüchen nach minimalinvasiver Operation im Vergleich zu der „offenen Operation“. Aus diesen Gründen ist die laparoskopische Technik in der Marburger Klinik das Standardverfahren in der Behandlung des Dickdarmkrebses.

Wie ist der praktische Ablauf vor, während und nach der Operation (Perioperativer Ablauf)?
Vor der Operation muss in der Regel schon vor einer Aufnahme in dem Krankenhaus die Diagnose durch eine Dickdarmspiegelung gestellt werden, ein weiterer Dickdarmtumor ausgeschlossen werden und durch Sonographie oder Computertomographie sowie eine Röntgenaufnahme der Lunge das Vorliegen von Absiedlungen in Leber und Lunge überprüft werden. Des Weiteren muss die Operationsfähigkeit geprüft werden. Anschließend kann dann der Operationstermin festgelegt werden.
In der modernen Dickdarmchirurgie wird das so genannte „Fast Track Konzept“ angewandt. Dies bedeutet, dass keine Darmspülung vor der Operation notwendig ist, kurz vor der Operation ein „ Rückenmarkskatheter“ gelegt wird und unmittelbar nach der Operation wieder mit der Aufnahme von Nahrung begonnen und der Patient frühzeitig aus dem Bett mobilisiert wird. Dies setzt eine optimale Schmerzbehandlung voraus. Auf Drainagen und „Schläuche“ wird in der Regel verzichtet. Bei der Mehrzahl der Patienten führt dieses Vorgehen zu einer wesentlich schnelleren Genesung, als eine traditionelle Nachbehandlung.





Prof. Dr. med. Berthold Gerdes
Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg




Dr. med. Katharina Kessler
Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Klinik für Viszeral-,
Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Gießen
und Marburg, Standort Marburg

Anmerkung der Redaktion: Die Verfasser von Gastbeiträgen erhalten keine finanziellen Zuwendungen.

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Ein Beitrag vom 10.02.2010

Stichwörter: Darmkrebsoperation, Entfernung Darmabschnitt, Lymphknotenabsiedlungen,

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