Behandlung des Enddarmkrebses (Rektumkarzinoms)

Ein Gastbeitrag von Prof. Dr. med. Berthold Gerdes (Chefarzt der Klinik für Allgemeinchirurgie Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Mühlenkreiskliniken Minden und Leiter des Darmzentrums Minden).

Die aktuelle Behandlung des Enddarmkrebses unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von der des Dickdarmkrebses. Alle Patienten mit einem Enddarmkrebs sollten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vor Therapiebeginn besprochen werden, in der dann gemeinsam das optimale Therapiekonzept für den Patienten festgelegt wird, um es anschließend mit dem Patienten zu besprechen.

Bei der Mehrzahl der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnose ein Tumorstadium vor, bei dem zunächst über mehrere Wochen eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie vorgenommen wird, die häufig zu einem wesentlichen Rückgang der Tumorgröße führt. Anschließend wird dann eine Operation mit Entfernung des Tumors sowie seines Lymphabflussgebietes vorgenommen. Die Weiterentwicklung der Operationstechnik hat im letzten Jahrzehnt zu einem der entscheidenden Fortschritte in der Behandlung des Enddarmkrebses geführt. Chirurgen, die in exakter Form die so genannte TME-Technik (Präparation in der so genannten mesorektalen Hüllfaszie nach Jonnesco) anwenden (Abb. 1), sehen bei ihren Patienten in weniger als 10% ein Wiederauftreten des Tumors an ihrem Entstehungsort, während diese Zahl früher im Extremfall bei 30-40% lag. Damit stellt gerade beim Enddarmkrebs die Expertise des Operateurs einen der entscheidenden Prognosefaktoren für einen Patienten mit einem Enddarmkrebs dar. Die Operation kann bei entsprechender Erfahrung und unter bestimmten Voraussetzungen minimalinvasiv (Schlüssellochtechnik) oder aber „offen“ vorgenommen werden.

Operation Hüllfaszie nach Jonnesco

Abb. 1: Mesorektale Hüllfaszie nach Jonnesco

Bei wenigen Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnose ein so frühes Tumorstadium vor, dass der Enddarm nicht entfernt werden muss, sondern der Tumor durch den Darmausgang aus der Darmwand ausgeschnitten werden kann, was einen deutlich kleineren operativen Eingriff darstellt. Diese Situation stellt jedoch eine seltene Ausnahme dar.

Auf der anderen Seite gibt es wenige Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Operation ein Tumor vorliegt, der in ein Nachbarorgan eingewachsen ist. Hier ist in der Regel eine Strahlen- und Chemotherapie mit anschließender Entfernung des Enddarms und des benachbarten Organs erforderlich. Ein solcher Eingriff sollte nur in einer Klinik vorgenommen werden, in denen alle notwendigen Fachbereiche vorgehalten werden.

Damit hängen die Entscheidungen, welche Behandlungsschritte beim Enddarmkrebs eingeschlagen werden, von zwei Untersuchungen ab, die die Lokalisation und das Ausmaß des Tumors an seinem Entstehungsort vor Behandlungsbeginn bestimmen: die Rektoskopie, die den Abstand vom Darmausgang ausmisst (Abb. 2a), und die Endosonographie (Abb. 2b), die die Eindringtiefe des Tumors am Entstehungsort untersucht. Manchmal muss die Endosonographie durch eine so genannte Magnetresonanztomographie (MRT) ergänzt werden. Weitere notwendige Untersuchungen stellen fest, ob Leber und Lunge frei von Absiedlungen (Metastasen) sind.

Operation Ermittlung Abstand

2a) Bestimmung des Tumorabstandes vom Darmausgang durch starre Rektoskopie

2b) Bestimmung der Eindringtiefe des Tumors in die Enddarmwand durch Endosonographie

Künstlicher Darmausgang

Für den Patienten stellt sich bei sehr nah am Schließmuskel gelegenen Tumoren die Frage, ob der Schließmuskel bei der Operation erhalten werden kann und damit ein dauerhafter künstlicher Darmausgang vermieden werden kann. Hierzu muss bei einem Teil der Patienten ein vorübergehender Darmausgang (protektives Stoma) angelegt werden, um die Nahtverbindung (Anastomose) zu schützen. Bei diesen Patienten kann der künstliche Darmausgang durch einen kleinen operativen Eingriff wieder zurück verlagert werden. Die Entscheidung, ob der Schließmuskel erhalten werden kann, hängt davon ab, ob bei der Messung mit einem starren Rektoskop (Enddarmspiegelung) der Tumor mehr als 4-5 cm vom Darmausgang (Anokutanlinie) entfernt ist. Tumoren, die mit ihrem Unterrand unterhalb dieser Grenze liegen, erfordern eine Amputation des Schließmuskels.

Operationsrisiken:

  • gestörte Heilung der zusammengefügten Darmenden (bei ca. 7-15% der Operationen) mit der Gefahr der Bauchfellentzündung (Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und Sepsis), was eine erneute Operation, ggf. dann mit Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausgangs zur Folge haben kann,
  • Nachblutung, Bluttransfusion (AIDS, Virushepatitis),
  • Wundinfekt,
  • Verletzung von Nachbarstrukturen wie z.B. Milz oder Harnleiter,
  • Potenzstörungen, Harnentleerungsstörungen

Für alle Operationen beim Enddarmkrebs gilt, dass es sich um sehr anspruchsvolle Eingriffe handelt, die neben einer guten Expertise der Kooperationspartner in der Strahlentherapie und der Onkologie vor allem auch eine große Erfahrung des Operateurs in den modernen Operationstechniken beim Enddarmkrebs erfordern.

Prof. Dr. med. Berthold Gerdes

Chefarzt der Klinik für Allgemeinchirurgie Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Mühlenkreiskliniken Minden und Leiter des Darmzentrums Minden

Anmerkung der Redaktion: Die Verfasser von Gastbeiträgen erhalten keine finanziellen Zuwendungen.

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